Sairauskuluvakuutus ostetaan yksityiseltä vakuutusyhtiöltä. Se korvaa terveyspalvelujen kustannuksia ja lääkeostoja määrätyn sairaus-, käynti- tai vuosikohtaisen omavastuurajan ylittävältä osin. Sairauskuluvakuutusta kutsutaan myös terveysvakuutukseksi, lapsivakuutukseksi tai vauvavakuutukseksi, joka hankitaan usein jo ennen lapsen syntymää.

Vakuutuksen suosio on kasvanut sitä mukaa, kun huoli kunnallisen perusterveydenhuollon rapautumisesta on voimistunut. Vuoden 2017 lopussa kotitaloudet maksoivat lähes miljoonasta sairauskuluvakuutuksesta. Määrä kasvoi kahdeksassa vuodessa 35 prosenttia.

Suosion kasvu kiihtyi vuosituhannen vaihteen jälkeen. 1990-luvun laman seurauksena terveyskeskusmaksut palautettiin käyttöön. Samalla väestön keskuudessa yleistyivät tarinat korvasärkyisistä lapsista, joiden kanssa vastaanotolle joutui jonottamaan tunteja.

Totta tai ei, väestön vaurastuessa ja yksityisen sektorin lääkäripalveluista maksettavien Kela-korvausten jäädessä jälkeen hintakehityksestä, vakuutus tuo monelle ainakin mielenrauhaa.

Joka viidennellä kotitaloudella on yksi tai useampi sairauskuluvakuutus. Keskimäärin nämä kotitaloudet maksoivat vakuutuksesta lähes 400 euroa vuonna 2016.

Punainen tupa ja sairauskuluvakuutus

Vakuutuksia markkinoidaan hanakasti lapsiperheille, ja he ovatkin vakuutuksen suurkäyttäjiä. Kahden huoltajan lapsiperheistä lähes puolella on vakuutus tai vakuutuksia, yhden huoltajan perheissäkin yli kolmanneksella. Sen sijaan yksinasuvista vakuutus on noin yhdellä kymmenestä.

Suomessa reilu puolet kotitalouksista asuu pientalossa (omakoti-, pari- tai rivitalo). Sairauskuluvakuutuksen maksajista selvä enemmistö, 70 prosenttia, asuu pientalossa ja loput 30 kerrostaloissa. Vakuutus on hankittu joka neljänteen omakotitaloon, mutta vain joka seitsemänteen kerrostalokotiin.

Samaa tarinaa kertoo se, että vakuutuksen hankkiminen on yleisempää ulommalla kaupunkialueella ja kaupungin kehysalueilla kuin kantakaupunkialueilla. Pääkaupunkiseudun kotitaloudet sen sijaan eivät eroa muusta maasta vakuutusten yleisyydessä.

Paitsi sairastavuudessa, myös sairauden kokemuksessa on paljon vaihtelua henkilöstä toiseen. Yksi haluaa nopeasti lääkäriin heti kun voinnissa tuntuu jotain poikkeavaa, toinen lähtee vastaanotolle vasta pää kainalossa. On selvää, että ensimmäinen ryhmä hankkii vakuutusturvaa herkemmin.

Finanssiala ry:n tilastoista käy ilmi, että kotitalouksien maksamat sairauskuluvakuutukset jakautuvat jokseenkin tasan aikuisten ja lasten välillä. Tämä viitannee siihen, että lapsen vakuutusta hankittaessa samalla vakuutetaan myös perheen aikuisia. On luonnollista, että perhettä perustettaessa sen jäsenten vakuuttaminen kaikenlaisten riskien varalta tulee houkuttelevammaksi.

Eläkeläistalouksissa vakuutukset ovat harvinaisia, vain 6 prosenttia on hankkinut sellaisen. Vanhemmiten vakuutuksilla olisi enemmän käyttöä, mutta niiden hinta tai ehdot voivat olla jo sellaiset, että ne eivät enää houkuttele tai ovat ulottumattomissa. Jos työterveyshuolto on siihen asti vastannut hyvin tarpeisiin, jää vakuutus helposti ottamatta.

Saattaa myös olla, että ikääntyneet sukupolvet ovat tottuneempia käyttämään julkisia palveluja ja luottavat niihin enemmän kuin nuoremmat sukupolvet, joiden perusterveydenhuollon palvelut ovat hoituneet pitkälti juuri työterveyshuollon kautta.

Sairauskuluvakuutus on ylellisyystuote

Suomessa on aiemmin luotettu julkisiin palveluihin, eikä yksityisillä vakuutuksilla ollut suurtakaan kysyntää ennen 1990-luvun lamaa. Tilanne on kuitenkin muuttunut.

Rinnakkaisten palveluväylien – työterveyshuollon ja yksityisen palvelujärjestelmän – kautta monet ovat tottuneet pääsemään erikoislääkärin vastaanotolle nopeasti. Terveyskeskuksissa spesialistin puheille pääsy sen sijaan edellyttää yleensä ensin käyntiä yleislääkärin vastaanotolla. Kiireettömiksi katsotuissa tapauksissa vastaanottoaikaa voi joutua odottamaan pitkiäkin aikoja.

Kun vauraus on lisääntynyt, mutta ajasta yhä suurempi pula, nähdään että yksityinen sairauskuluvakuutus on hintansa arvoinen. Kela-korvauksen osuus on nykyisin niin pieni, että vakuutuksen vuotuinen hinta vastaa vain muutamaa käyntiä yksityislääkärillä, tai ehkä vain yhtä, jos laboratoriotutkimuksia tehdään useita. Ja, vaikka vakuutus ei olisikaan kannattava sijoitus, se tuo turvallisuuden ja helpotuksen tunnetta arkeen.

Niille, joille muutama sata euroa vuodessa ei ole suuri summa, vakuutus voi siis olla järkevä sijoitus. Kaikille se ei kuitenkaan ole mahdollista, eikä tilastojen valossa taloudellisesti järkevääkään. Tuloluokka on selvästi yhteydessä sairauskuluvakuutuksen hankintaan. Alimmassa tuloluokassa vakuutus on 8 prosentilla kotitalouksista, ylimmässä 30 prosentilla.

Rahallisesti vakuutus kannattaa huonoiten lapsiperheille

Keskimäärin vakuutuksen hankkineet kotitaloudet maksoivat siitä kulutustutkimuksen mukaan lähes 400 euroa vuodessa vuonna 2016. Kelan rekisteritietojen mukaan yksityisen sektorin lääkäripalveluja ja reseptilääkkeitä nämä kotitaloudet käyttivät lähes 600 euron edestä (pl. kelakorvaukset), joten ensivaikutelma näyttäisi olevan, että vakuutus kannattaa.

Yleensä vakuutusyhtiö kuitenkin edellyttää, että vakuutuksenottaja maksaa kuluja itse vuosi- tai sairauskohtaisen omavastuun verran, ennen kuin korvauksia myönnetään. Summa tulee siis kustannuksena vakuutuksen hinnan päälle, jos palveluita käytetään.

Omavastuiden määristä ei ole saatavilla koottua tietoa. Hyvin pienen kyselykierroksen perusteella tyypillinen sairauskuluvakuutuksen omavastuuosuus näyttäisi olevan noin 150 euron luokkaa vuoden aikana. Kun omavastuu lisätään laskelmiin, vakuutuksen kannattavuus kääntyy kotitalouksien näkökulmasta miinukselle.

Samaisella omavastuulla tarkasteltuna selvä enemmistö vakuutuksenottajista todella jää tappiolle.

Vakuutuksen hankkineista kotitalouksista vain kolmannes käytti vuoden aikana lääkkeisiin ja yksityisiin lääkäripalveluihin enemmän kuin mitä vakuutusmaksu ja omavastuu tekivät yhteensä. Parhaiten hankinta kannatti ylimmässä tuloluokassa, jossa yli 40 prosenttia kotitalouksista hyötyi vakuutuksesta.

Kahden huoltajan lapsiperheille, jotka vakuutuksia hankkivat eniten, sijoitus näyttää kannattavan heikoiten. Näistä perheistä vain joka neljännelle hankinta oli kannattava. Keskimäärin he maksoivat vakuutusta ja omavastuuta yli 200 euroa enemmän kuin olisivat maksaneet käyttämistään palveluista ilman vakuutusta.

Vaikuttaako vakuutusten suosio yksityispalvelujen käyttöön?

Kelan selvityksen mukaan vakuutusten yleistyminen ei ole lisännyt suoraan yksityislääkärikäyntien lukumäärää. Yksityisillä lääkäriasemilla oli vuonna 2017 noin 10 prosenttia enemmän asiakkaita kuin vuosituhannen alussa.

Se on yllättävän vähän kun kehitystä verrataan vakuutusten määrän nopeaan kasvuun. Viime vuosina käyntimäärät ovat olleet jopa laskussa. Julkisen puolen lääkärikäynnit ovat pysyneet jokseenkin vakaalla tasolla.

Sen sijaan yksityislääkärien määräämät tutkimukset ja hoidot ovat yleistyneet merkittävästi. Vuosituhannen vaihteessa noin joka toinen yksityislääkärin asiakas sai lähetteen tutkimuksiin tai hoitoihin. Vuonna 2017 jo kolmelle neljästä määrättiin jatkotoimenpiteitä, jotka yksityinen vakuutus korvaa, jos sellainen on. Erityisesti radiologisten tutkimusten ja laboratoriotestien määrät ovat lisääntyneet.

Myös määrättyjen reseptilääkkeiden määrä on kasvanut nopeasti. Vuonna 2017 kirjoitettiin lähes 50 miljoonaa reseptiä, mikä on liki kolmanneksen enemmän kuin kymmenen vuotta aiemmin. Vuonna 2016 käyttöönotetun alkuomavastuun takia Kelan lääkekorvauksien saajien määrä on laskenut parina viime vuonna, mutta sairauskuluvakuutus korvaa myös Kelan omavastuun alle jäävät ostot.

Terveyskeskuslääkärin työskentelyssä ei ole tavoiteltavaa määrätä paljon kalliita tutkimuksia, mutta yksityislääkärin kohdalla tilanne on maallikkojärjellä ajateltuna päinvastainen. Tutkimukset ja jatkotoimenpiteet tuovat rahaa taloon. Yksityislääkärin on todennäköisesti helpompi määrätä tutkimuksia useamman sadan euron arvosta, jos maksaja on vakuutusyhtiö eikä potilas itse.

On kuitenkin vaikea arvioida, miten suuri vaikutus vakuutuksilla on tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden yleistymiseen, ja mikä taas johtuu alan kehityksestä, kuten uusista hoitosuosituksista tai -menetelmistä.

Yksityinen sairauskuluvakuutus – hyvä vai paha?

Ei pitäisi olla yllätys, että vakuutuslaitokset ovat tässä pelissä voittajia. Liiketoiminnan tulee olla kannattavaa. Jokainen kotitalous joutuu kuitenkin omalla kohdallaan miettimään hankinnan kannattavuutta.

Jos oma luottamus julkista järjestelmää kohtaan on heikko ja haluaa vaivattomasti lääkäriin, vakuutus voi olla järkevä sijoitus, vaikka se ei olisikaan taloudellisesti kannattava. Kaikille se ei kuitenkaan ole mahdollista. Alemmissa tuloryhmissä vakuutuksia on vain murto-osalla verrattuna ylempiin.

Suurella osalla työssäkäyvistä on käytössään kattavat työterveyspalvelut, jonka takia vakuutukselle ei ole tarvetta. Työuran päättyessä kremppaa ja sairaushistoriaa voi olla jo sen verran, että vakuutuksen ehdot ja hinta nousevat liian korkeiksi tai sitä ei myönnetä lainkaan. Eläkeläisillä vakuutuksia on hyvin harvalla.

Näyttää siltä, että vakuutuksilla on vaikutusta yksityisten palvelujen kysyntään. Vaikka kotitaloudet eivät käy lääkärissä sen useammin kuin ennenkään, heitä ohjataan enenevässä määrin hintaviin jatkotutkimuksiin.

Vakuutuksia hankkivat etupäässä hyvin toimeentulevat, nuoremmat ja terveemmät kansalaiset lapsilleen ja itselleen. Tämän seurauksena terveydenhoidon resursseja ohjautuu keskimäärin niitä vähemmän tarvitseville.

Monen mielestä tapahtunut kehitys ei ole tarkoituksenmukaista tasa-arvoisen ja kustannustehokkaasti toimivan palvelujärjestelmän kannalta vaan hyvinkin vahingollista. Toinen taas ajattelee, että jokainen vakuutus, lääkärikäynti ja tutkimus lisää bruttokansantuotetta – tapahtuipa se sitten julkisella tai yksityisellä puolella, ja silloin mieluiten yksityisellä.

Palvelujärjestelmäämme myllätään parhaillaan ennennäkemättömällä tavalla. Nähtäväksi jää, mikä rooli yksityisillä sairauskuluvakuutuksilla tulee olemaan uudessa järjestelmässä. Yksityisten sairauskuluvakuutusten suosion kehitys tullee kertomaan paljon siitä, miten uudistuksessa onnistutaan ja luottavatko kansalaiset sen toimivuuteen.

Selvityksen tulokset suuntaa-antavia

Tämä selvitys perustuu Tilastokeskuksen kulutustutkimuksen aineistoon vuodelta 2016, johon on yhdistetty Kelan tietoja yksityisten lääkäripalvelujen käytöstä ja lääkeostoista.

Tarkastelu koskee yhtä vuotta. Yleensä vakuutus on kuitenkin voimassa vuosia tai vuosikymmeniä. Pitemmän aikavälin tarkastelu voisi tuottaa toisenlaisia tuloksia.

Käytetty omavastuun määrä per kotitalous on kirjoittajan oma arvio, se ei perustu mihinkään tilastoon. Tarkkaa tietoa omavastuun keskimääräisestä tasosta on vain vakuutusyhtiöillä.

Selvityksessä on lähdetty siitä, että kaikki korvaukset, joihin kotitalous on yleisten vakuutusehtojen perusteella ollut oikeutettu, on haettu vakuutusyhtiöltä. Vakuutusyhtiöt edellyttävät, että hoidosta haetaan Kela-korvaus ennen vakuutuskorvauksen myöntöä. Siksi voidaan olettaa, että korvatut käynnit ja lääkeostot löytyvät pääosin Kelan rekistereistä.

Tietoa ei ole siitä, onko vakuutettu tosiasiallisesti hakenut korvauksen vakuutusyhtiöltä, joten arvio saaduista vakuutuskorvauksista voi olla liian suuri. Toisaalta lääkärit määräävät myös hoitovalmisteita, jotka eivät ole Kela-korvattavia, mutta jotka vakuutusyhtiö korvaa. Nämä ostot eivät näy Kelan kustannustiedoissa.

Kulutustutkimuksessa ei ole tarkempaa tietoa vakuutuksen ehdoista, kuten siitä, kattaako vakuutus hammaslääkäripalvelut. Hammashoito on jätetty tästä selvityksestä pois, koska vallitseva käytäntö ainakin toistaiseksi on ollut, että sairauskuluvakuutukset eivät kata hoitoa muuten kuin erityistapauksissa.

Edellä mainituista syistä tulokset ovat suuntaa-antavia ja niitä tulee tulkita sellaisina.

PS.

Yksityisen sektorin lääkäripalvelujen rahavirroista kotitalouksien, yritysten ja vakuutuslaitosten välillä on tälläkin hetkellä hyvin vaikea saada tietoa. Tämän kaltaisen selvityksen tekee mahdolliseksi Kelan korvausjärjestelmä, jonka kautta tiedot palvelujen käytöstä ja kustannuksista tallentuvat rekisteriin.

Tilanne vaikeutuu entisestään Sote-uudistuksen myötä, kun yksityisten lääkäripalvelujen Kela-korvaukset todennäköisesti poistuvat. Näin ollen niiden käytöstä ei enää saada tietoa Kelan korvausjärjestelmän kautta. Näiden rahavirtojen seuraamisen toivoisi olevan keskeinen osa myös uuden järjestelmän arviointia. Toivottavasti asiaan on ymmärretty kiinnittää riittävästi huomiota Kela-korvausten poistumisesta päätettäessä ja korvaava tietolähde on valmisteilla.

Kirjoittaja työskentelee kulutustutkimuksen yliaktuaarina Tilastokeskuksen kotitalouksien kulutus -tilastossa.

Lähteet:

Finanssiala ry

Kelan tilastotietokanta Kelasto 

Hennamari Mikkola. Kelan tutkimusblogi: Korvaako chattipalvelu perinteisen vastaanottokäynnin? Yksityislääkärikäynnit laskussa.

Kelan rekisteritiedot

Tilastokeskuksen kulutustutkimus 2016  - Kulutustutkimuksen verkkosivut

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen SotkaNet -tietopalvelu