Sote-uudistus hampaissa – hyötyjä ja hankaluuksia
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus avaa suun terveydenhoidossa laajat markkinat, kun potilaat voivat valita julkisella rahoituksella haluamansa yksityisen tai julkisen hammashoidon 2020-luvulla. Soteen liittyy suun terveydenhuollon osalta kuitenkin hankaluuksia, jotka voivat viivästyttää uudistuksen toteutumista.
Kunnallisen ja yksityisen hammashuollon laskennallinen tuotos eli vuoden aikana tuotettujen palvelujen arvo oli Suomessa noin 1,22 miljardia euroa vuonna 2015, kun puolustusvoimien, vankiloiden ja Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö YTHS:n toimintaa ei oteta lukuun. Summasta kunnallisen toiminnan osuus oli 45 prosenttia ja yksityisen yritystoiminnan 55 prosenttia.
Maakunnittain tarkasteltuna yksityisen sektorin toiminta oli suurinta, reilut 60 prosenttia markkinoista, Pirkanmaalla ja Uudellamaalla. Osuus oli yli 50 prosenttia myös Varsinais-Suomessa, Kanta-Hämeessä, Kymenlaaksossa ja Etelä-Savossa. Pohjois-Savossa tuottajatyyppien osuudet olivat samansuuruiset, muissa maakunnissa kunnallinen toiminta on suurempaa kuin yksityinen toiminta (kuvio 1).
Kuvio 1. Hammashuollon arvioitu tuotos tuottajatyypeittäin 2015
Lähde: Alueellinen yritystoimintatilasto ja kuntien ja kuntayhtyminen talous- ja toimintatilasto, Tilastokeskus; Lith Consulting Group.
Yksityinen hammashoito osin julkisrahoitteista
Yksityinen yritystoiminta on vallannut hiljalleen alaa suun terveydenhuollossa viime vuosikymmeninä. Kelan sairausvakuutuslain mukaiset hoitokorvaukset yksityislääkäreiden palkkioista ja tutkimus- ja hoitokuluista ovat olleet tärkeässä asemassa siinä, että yksityinen toiminta on pystynyt vahvistamaan asemiaan julkisen hammashuollon rinnalla.
Kelan hammashoidon korvauksiin oikeuttavien kokonaiskustannuksien osuus hammaslääkärialan yritystoimipaikkojen liikevaihdosta oli keskimäärin 64 prosenttia vuonna 2015, kun summaan arvioidaan mukaan toimistokulut. Korvausten liikevaihto-osuus oli suurin, eli yli 80 prosenttia Kainuussa, Päijät-Hämeessä, Pohjanmaalla, Satakunnassa ja Etelä-Savossa.
Runsas neljännes toimipaikkojen liikevaihdosta koostuu Kelan hoitokorvausten ulkopuolelle jäävästä yksityisestä kysynnästä. Kuntien hammashuollon yksityisten ostopalvelujen osuus oli keskimäärin 7 prosenttia alan liikevaihdosta.
Suurinta ostopalvelujen merkitys oli Kainuussa, Pirkanmaalla ja Keski-Pohjanmaalla, joissa niiden liikevaihto-osuus nousee yli kymmeneen prosenttiin.
Kela-korvaukset poistuvat
Kelan hoitokorvauksiin nojaava julkinen rahoitusmalli lopetetaan vuoteen 2021 mennessä samalla, kun myös entiset kunnalliset hammashuollon palvelut siirtyvät markkinavetoiseen asiakkaan valintajärjestelmään. Tosin viime vuosina tehdyt hoitokorvausten leikkaukset ovat pudottaneet korvausprosentin jo keskimäärin 16 prosenttiin. Vuonna 2010 se oli vielä 36 prosenttia (kuvio 2).
Kuvio 2. Korvausten ja korvauksiin oikeuttavien kustannusten määrä kehitys 2003-16
Lähde: Kelan tilastot
Yhteensä Kelan hoitokorvauksiin oikeuttavia yksityishammaslääkärikäyntejä oli 2,5 miljoonaa ja hoitokorvauksien saajia runsaat miljoona henkilöä viime vuonna. Korvaustason leikkaukset lienevät pääsyynä siihen, että yksityishammaslääkärikäyntien määrä väheni 13 prosentilla vuosina 2013-2016. Samalla hoitokorvauksiin oikeuttavat kustannukset pienenivät kymmenen prosenttia.
Rahamääräisesti asiakkaan keskimääräinen Kelan hoitokorvaus on pudonnut 14 euroon ja omavastuuosuus on kasvanut 73 euroon vuonna 2016. Lisäksi toimistokulut nostavat asiakkaan todellista maksuosuutta vähintään kymmenellä eurolla. Omavastuuosuuksien kasvu on huimaa, sillä vain kymmenen vuotta sitten asiakkaiden rahamääräinen omavastuu oli 35 euroa (kuvio 3).
Kuvio 3. Hammashoidon toimenpiteiden keskimääräinen omavastuuosuus ja Kelan korvaama osuus asiakkaalle 2006-16
Lähde: Kelan tilastot
Yritysten liikevaihdon kehitys vahvaa
Tilastokeskuksen yritysten rakenne- ja tilinpäätöstilastojen mukaan Suomessa oli 1 654 hammaslääkärialan yritystä vuonna 2015. Alueellisen yritystoimintatilaston mukaan yritysten toimipaikkoja oli 1 900. Toimipaikkojen työllisyys oli runsaat 5 100 henkilöä ja liikevaihto lähes 670 miljoonaa euroa. Vuosina 2006-2015 liikevaihdon määrä kasvoi 50 prosenttia (kuvio 4).
Kuvio 4. Hammashuollon toimipaikkojen henkilöstön ja reaalisen liikevaihdon kehitys 2006-2015
Lähde: Yritys- ja toimipaikkarekisteri 2006-2012 ja alueellinen yritystoimintatilasto 2013-2015, Tilastokeskus; Lith Consulting Group.
Liikevaihdon kasvu oli reipasta vuoteen 2011 asti, ja pienen suvantovaiheen jälkeen kasvu on voimistunut jälleen. Myös alan työllisyys on kasvanut, mutta hitaammin kuin liikevaihto. Tämä johtuu toimialan palveluhintojen noususta ja työn tuottavuuden paranemisesta, joskin liikevaihdon kehityksessä ei vielä näy Kelan hoitokorvausten vuonna 2016 tapahtuneita leikkauksia.
Ala keskittymässä
Alle kahden henkilön yritykset muodostivat noin 60 prosenttia toimialan yrityskannasta vuonna 2015. Pientyönantajina toimivia 2-9 henkilön yrityksiä oli puolestaan 36 prosenttia yrityskannasta. Mikroyritykset työllistivät yhteensä vajaat 50 prosenttia alan henkilöstöstä. Mikroyritysten määrä on tosin vähenemässä, sillä niitä on lopetettu 2010-luvulla enemmän kuin uusia on perustettu.
Yritysten rakenne- ja tilinpäätöstilastojen mukaan vähintään kymmenen henkilöä työllistäviä, päätoimialaltaan hammaslääkärialalla toimivia yrityksiä oli 52 vuonna 2015, eli vain kolme prosenttia alan yrityskannasta, mutta niiden osuus alan työllisyydestä oli yli 50 prosenttia. Yksityinen hammashuolto on alkanut keskittyä 2010-luvulla muutoinkin aiempaa suurempiin yrityksiin.
Alan suuria yrityksiä ovat esimerkiksi Oral Hammaslääkärit Oyj, PlusTerveys Oy ja Med Group Hammaslääkärit Oy. Keskittyminen suuriin yrityksiin korostuu, jos tarkasteluun otetaan hammaslääkäritoimintaa harjoittavat monialaiset hoiva- ja terveysalan konsernit, kuten Mehiläinen, Attendo ja Pihlajalinna, jotka ovat kasvaneet yrityskaupoilla ja uusia toimipaikkoja perustamalla.
Asiakasmäärät kasvaneet kunnallisella puolella
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL:n mukaan kunnallisten hammashoitoloiden asiakasmäärä oli 1,9 miljoonaa ja asiakaskäyntien määrä 5,2 miljoonaa vuonna 2016.
Väestöön suhteutettuna kunnallisia hammashuollon palveluja hyödynnetään eniten Etelä-Pohjanmaalla, Pohjois-Pohjanmaalla ja Pohjois-Savossa ja vähiten Ahvenanmaalla, Etelä-Karjalassa ja Uudellamaalla.
Asiakkaiden ja asiakaskäyntien määrä on kasvanut vuosina 2013-2016 nopeammin kuin väestön määrä. Osasyynä voi olla, että Kelan yksityisen hammashoidon korvauksia on leikattu rajusti vuosina 2015-2016. Myös kunnallisen hammashoidon maksuja nostettiin vuonna 2016. Tämä on voinut vaikuttaa siihen, että asiakaskäyntien määrä kääntyi pieneen laskuun kunnallisellakin puolella.
Kunnallisen hammashoidon kallistuminen ja samanaikaiset Kelan hoitokorvausten leikkaukset ovat voineet vähentää vähävaraisten hammaslääkärikäyntien määrää. Tämä olisi kansanterveyden kannalta kielteistä, sillä suun terveydenhoidon tarve on tutkimusten mukaan alemmissa sosioekonomisessa asemassa olevien keskuudessa muutoinkin suurempaa.
Kuntien oma palvelutuotanto vähentynyt
Kunnat tuottivat palvelut pääosin omana tuotantonaan vuonna 2015 paitsi Kainuussa ja Etelä-Karjalassa, joissa palvelutuotannosta vastasivat lähinnä kuntayhtymät. Oman tuotannon osuus kuntien laskennallisesta palvelukysynnästä oli keskimäärin 73 prosenttia. Palveluostot muilta julkisyhteisöiltä olivat 20 prosenttia ja yksityisiltä palveluntuottajilta seitsemän prosenttia (kuvio 5).
Kuvio 5. Kuntien oma palvelukysyntä tuottajatyypeittäin ja maakunnittain (oikaistut luvut) 2015
Lähde: Kuntataloustilastot, Tilastokeskus; Lith Consulting Group.
Yksityisten ostopalvelujen osuus oli keskiarvoa suurempi, yli kymmenen prosenttia, kuntien palvelu-kysynnästä Pirkanmaalla, Etelä-Pohjanmaalla, Kainuussa, Keski-Pohjanmaalla ja Satakunnassa. Kuntien oman palvelutuotannon merkitys on laskussa, sillä Keski-Pohjanmaalla ja Pohjois-Karjalassa sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotanto on siirtynyt kuntayhtymille vuoden 2017 alusta.
Kunnallisen toiminnan yhtiöittäminen…
Sote-uudistus muuttaa hammashuoltoa vuodesta 2019 lukien siten, että kunnallisten hammashoitoloiden toiminta lakkaa ja palvelutuotanto siirtyy henkilöstöineen liikkeenluovutuksen periaatteilla maakuntien tehtäväksi. Nykyiset toimitilat vuokrataan kunnilta muutamaksi vuodeksi, jonka jälkeen maakunnat arvioivat tilatarpeensa.
Kunnallisten hammashoitoloiden siirto maakuntien alaisuuteen voi merkitä toimintojen pilkkomista maakuntien liikelaitoksiin ja kilpailuilla markkinoilla palvelujaan tarjoaviin yhtiöihin. Miten tämä tapahtuu, jää nähtäväksi. Taustalla on se, että kunnilla on kansanterveystyöstä ja koulutuksesta vastaavana viranomaisena lakisääteisiä velvoitteita, joihin vapaa asiakkaan valinta ei sovellu.
Lakisääteisiä tehtäviä ovat esimerkiksi alle kouluikäisten ja koululaisten määräaikaiset suun terveystarkastukset sekä opiskelijoiden terveystarkastukset. Ne voivat olla myös osa monialaista tai -ammatillista palvelua, joihin liittyy yksilöllistä terveysneuvontaa. Lisäksi alle 18-vuotiaiden lasten ja nuorten suun terveydenhoito on Suomessa lähtökohtaisesti maksutonta.
Nykyisin aikuisasiakkaita, lapsia ja nuoria palvellaan samoissa tiloissa ja samalla henkilöstöllä. Julkisen palvelutuotannon jakaminen hallinnollisesti maakunnallisiin liikelaitoksiin ja suoran asiakasvalinnan palveluja tarjoaviin yhtiöihin voi olla paikallisesti hankalaa henkilökunnan tehokkaan käytön ja työkuvan, asiakaspalvelun pirstoutumisen ja toimitilojen käytön kannalta.
…ja hoidon korvausperusteiden luonti hankalaa
Markkinoilla myytävissä palveluissa yksityisten ja maakunnallisten yhtiöiden liikevaihto kertyy asiakasmaksuista ja palveluntuottajille maksettavista korvauksista, jotka voidaan suorittaa kapitaatioperiaatteella, suoritepohjaisesti tai niiden yhdistelminä. Hampaiden hoitoon tarjottu kapitaatiopohja eli asiakasmäärään perustuvaa korvaustapa voi sopia huonosti pääasialliseksi maksuperusteeksi, mikä johtuu hoitotoimenpiteiden erilaisuudesta.
Tarvittavat hoitotoimenpiteet, kuvantamistutkimusten ja muiden tutkimusten laajuus selviävät usein vasta asiakkaan suun tutkimuksessa. Kapitaatiopohjainen maksuperuste sopii parhaiten määrätynlaisiin työsuorituksiin, kuten hampaiden tarkastuksiin ja osana korvausperustetta silloin, kun on kysymys erityisistä maantieteellisestä olosuhteista tai väestön sairastavuudesta, ikä- ja kielirakenteesta.
Kapitaatioperiaatetta on haluttu valtion puolelta korvausperusteeksi siksi, että sillä voidaan parhaiten hillitä kustannusten nousua, kun palveluntarjoajalla ei ole kannustetta lisätä liiallisten suoritteiden tuottamista ja asiakaskäyntien määrää. Kapitaatiossa palveluntuottaja joutuukin ottamaan enemmän riskiä, mikä voi johtaa toisaalta alihoitoon.
Kohtuutta velvoitteisiin
Kilpailluilla markkinoilla valinnan vapauden piiriin hyväksyttäville palveluntuottajille on suunniteltu vaatimuksia, jotka liittyvät päivystysvelvoitteisiin ja ennaltaehkäisevään suun terveydenhoitoon. Hyväksymismenettelyihin ei tulisi kuitenkaan sisältyä liian tiukkoja vaatimuksia, kuten päivystysvelvoitteita, jotka karsisivat pienet ja keskisuuret yritykset palveluntuottajien joukosta.
Markkinoilla palveluntuottajien tulisi keskittyä siihen, että hoitotoimenpiteet suoritetaan laadukkaasti, asiakaskeskeisesti ja turvallisesti. Sen sijaan sinänsä tärkeä ennaltaehkäisevä suun terveydenhoito ja siihen liittyvä neuvonta on järkevintä antaa maakuntien liikelaitosten ja kuntien opetustoimen tehtäväksi, eikä siirtää asiasta vastuuta esimerkiksi yksityisille hammashoidon palveluntuottajille.
Palvelujen saatavuus ja tasa-arvoisuus kohenee?
Vapaa asiakkaanvalinta julkisella rahoituksella voi nostaa kustannuksia lyhyellä aikavälillä, mutta panostukset maksavat itsensä takaisin parantuneena kansanterveytenä. Suun terveydentilalla on merkittävä vaikutus ihmisen koko terveydentilaan, mutta tällä hetkellä hammaslääkärikäynnit jakautuvat epätasaisesti alueellisesti, sukupuolen ja sosioekonomisen aseman mukaan.
Parhaassa tapauksessa asiakkaan valinnanvapaus voi antaa vähävaraisille ja työmarkkinoiden ulkopuolelle oleville kansalaisryhmille kuten eläkeläisille mahdollisuuden hyödyntää laadukkaita hammashuollon palveluja nykyistä paremmin. Kilpailu asiakkaista parantaa asiakkaiden saamaa palvelua esimerkiksi ilta- ja viikonloppuvastaanotoilla entisissä kunnan hammashoitoloissa.
Asiakkaan valinnanmahdollisuudet ovat suun terveydenhuollossa luonnollisesti paremmat suurissa asutus- ja kasvukeskuksissa kuin pienillä paikkakunnilla. Kuitenkin sote-uudistuksessa olisi tärkeää huolehtia siitä, että mahdollisimman suuren ihmisjoukon asema paranee ilman, että kenenkään asema huonontuu.
Yksityinen toiminta valtaa alaa
Kilpailu asiakkaista voi synnyttää myös aivan uusia palvelukonsepteja, tehostaa palveluntuottajien omaa toimintaa ja antaa kannustimia teknologian kehitykselle, mistä hyötyy koko terveysklusteri. Vaikka hammashuollossa toimivien yritysten määrä todennäköisesti vähenee ja koko suurenee, toimipisteitä voi löytyä jatkossa myös pieniltä paikkakunnilta toisin kuin yleisesti pelätään.
Entisiä kunnallisia hammashoitoloita saatetaan sulkea ja yksityisiä toimipaikkoja perustaa tilalle. Osa kunnallisista hammashoitoloista voi siirtyä myös yksityiseen omistukseen, kun niiden henkilöstö hankkii liiketoiminnan maakunnalta tai se ostetaan osaksi olemassa olevaa muuta yritystä. Tulevaisuudessa hammashoitoloiden pyörittäminen ei ehkä olekaan maakuntien ominta toimialaa.
Kirjoittaja toimii tutkijana omistamassaan yrityksessä (Lith Consulting Group).
Lähteitä:
Kansaneläkelaitos Kela: Kelasto (tilastot yksityisen hoidon sairaanhoitokorvauksista).
Lith, Pekka; Hammashoidon markkinat, tilastollinen raportti yksityisen ja julkisen suun terveydenhoidon kysynnästä ja tarjonnasta alueittain.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL: Tilasto- ja indikaattoripankki Sotkanet.
Tilastokeskus: Alueellinen yritystoimintatilasto, kuntataloustilasto, väestötilasto ja yritysten rakenne- ja tilinpäätöstilasto.
Avainsanat:
Miksi tätä sisältöä ei näytetä?
Tämä sisältö ei näy, jos olet estänyt evästeiden käytön. Jos haluat nähdä sisällön, tarkista evästeasetuksesi.