Mistä tietoa sosiaalisista terveyseroista?

Koko dokumentti sivutettuna

Kirjoittaja: Hannele Sauli on erikoistutkija Tilastokeskuksen Elinolot-yksikössä. Artikkeli on julkaistu Tilastokeskuksen Hyvinvointikatsauksessa 2/2011.

Terveyspolitiikka tukeutuu paljolti kuolleisuudesta saatavaan tietoon. Terveydestä ja sen sosiaalisista eroista kaivataan lisää vertailevaa tietoa.

Tappaako sosiaalinen eriarvoisuus? Liittyykö varhaiseen kuolemaan sairaalloinen elämä? Vaikuttaako terveys sosiaaliseen asemaan vai sosiaalinen asema terveyteen? Mistä löytyvät nopeimmin luotettavat tilastot terveydellisestä eriarvoisuudesta Suomessa? Onko muualla maailmassa tutkittu terveydellistä eriarvoisuutta?

Googlaamalla havaitaan alle 30 sekunnissa, että "Ero ylimmän ja alimman tuloviidenneksen elinajanodotteessa oli vuonna 2007 miehillä 12,5 vuotta ja naisilla 6,8 vuotta (www.thl.fi)." Seuraavan 30 sekunnin aikana löydetään tieto, että vastaava miesten luku oli 10 vuotta vuonna 2000.

Nopeastipa löytyi uusin katsaus terveyden eriarvoisuutta koskevaan asiaan (Rotko ym. 2011), jossa kuitenkin päähuomio kohdistetaan terveyserojen ehkäisemisen keinoihin. Kysymyksiini siitä ei löydy vastausta.

Varsinaisia tilastotietoja on etsittävä pitempään tutkimusjulkaisuista (esim. Terveyden eriarvoisuus Suomessa 2007). Sosiaalista eriarvoisuutta kuvataan yleisimmin koulutustasolla ja sosioekonomisella asemalla, tuloja taustamuuttujana näkee harvemmin. Ylemmällä toimihenkilömiehellä on 35 vuoden iässä odotettavissa 6 vuotta pitempi elinaika kuin työntekijäasemassa olevalla.

Kuolleisuuteen perustuvat tilastot ja selvitykset ovat vakiinnuttaneet asemansa maamme terveyspolitiikan taustamateriaalina. Terveydestä on vaikeampi saada otetta. Tilastoinnin kovaa ydintä ovat sairauksien ilmaantuvuuden, terveystapojen, terveydenhoitomenojen ja terveyspalvelujen kuvaaminen. Lisäksi tulevat toistuvat väestötutkimukset laajoine tietosisältöineen. Ihan helppoa ei ole luoda nopeaa yleiskäsitystä juuri terveyserojen kehityksestä. Terveyserojen seurantajärjestelmien kehittämiseksi tehdään työtä – ainakaan kehittämisehdotuksista ei ole puutetta.

Kansanterveys on myös EU:n huoli. Komissiolla on useita terveyden tutkimukseen ja seurantaan liittyviä hankkeita ja työkaluja vähintäänkin suunnitteilla. Mainittavimpia ovat ECHIM eli European Community Health Indicators and Monitoring, EHIS eli Euroopan terveyshaastattelututkimus, MEHM eli Minimum European Health Module. Viimeksi mainittu sisältää muutamia kysymyksiä, joihin on kerätty vastauksia Suomessakin vuosittain Eurooppalaisen tulo- ja elinolotutkimuksen yhteydessä. Tulokset julkaisee Eurostat. Kuvaan tässä artikkelissa MEHM:n kysymyksiä ja käyttöä muun muassa terveiden elinvuosien laskennassa. Kuvaan myös niitä vaikeuksia, joita luotettavan tiedon muodostamisessa on.

MEHM sisältää kolme kysymystä: 1) millaiseksi vastaajat kokevat yleisen terveydentilansa, 2) onko heillä pitkäaikaisia sairauksia, vaivoja tai vammoja sekä 3) haittaako jokin pitkäaikainen sairaus, vaiva tai vamma heidän jokapäiväistä toimintaansa vakavasti, lievästi vai ei lainkaan.

Terveiden elinvuosien laskemiseen tarvitaan paljon tietoa

Pitkäaikaisen sairauden, vaivan tai vamman haittaavuutta käytetään apuna, kun muodostetaan terveiden elinvuosien indikaattori (Healthy Life Years, HLY). Se perustuu elinajanodotteen ja haittaavien terveysongelmien esiintyvyyden yhdistelmään. Tietojen perusteella tehdään ennuste, jonka tulos kertoo, montako tervettä elinvuotta esimerkiksi vastasyntyneellä olisi keskimäärin odotettavissa, mikäli tutkimushetkellä havaittua eri ikäryhmien kuolleisuus- ja sairastavuusriskiä sovelletaan hänen tulossa oleviin ikävuosiinsa. Indikaattori on esimerkillisen havainnollinen, oikea komposiitti-indikaattoreiden valio.

Eurostat julkaisee tietoja tietokantataulukoina, indikaattoreina ja katsauksina (esimerkiksi A Statistical Portrait of the European Union 2010).

Kuvio 1. Vastasyntyneen odotettavissa olevat terveet elinvuodet Euroopan maissa vuonna 2009.

Lähde: http://ec.europa.eu/health/indicators/indicators/index_en.htm.

Suomen sijainti Euroopan terveyskartalla on huonompi kuin muiden Pohjoismaiden ja useimpien muiden EU-maiden. Vain Itä-Euroopan maissa ja Saksassa on vielä heikommat lukemat. Suomessa syntyvällä poikalapsella on odotettavissaan 57 tervettä elinvuotta kaikkiaan 77 elinvuodesta, mikäli nykyisenkaltaiset kuolleisuus- ja terveysjakaumat säilyvät ennallaan. Islantilaispoikalapsi voi odottaa elävänsä terveenä yli 70 vuotta 80 elinvuodestaan. Suomessa 65 vuoden iän saavuttanut mies voi odottaa elävänsä terveenä vielä kahdeksan vuotta ja Islannissa 13.

Eurostat ei pysty laskemaan terveitä elinvuosia sosiaalisen aseman mukaan. Sosiaalisia terveyseroja voidaan kuitenkin vertailla muiden indikaattoreiden avulla.

Sivun alkuun

Pitkäaikaisten terveyshaittojen tuloryhmittäiset erot selviä

Terveiden elinvuosien laskennassa käytetty terveyshaittatieto kerätään kysymällä haastateltavilta: "Missä määrin jokin terveysongelma on rajoittanut tavanomaista toimintaa (muihin ihmisiin verrattuna) viimeisten 6 kuukauden ajan. Sanoisitteko, että toimintanne on ollut vakavasti rajoittunutta / on ollut rajoittunutta, mutta ei vakavasti / ei ole lainkaan rajoittunutta?"

Kömpelöltä kuulostava kysymys sisältää ajatuksen, että toiminnan rajoittuneisuus on kestänyt vähintään puoli vuotta. Kysymyksen pitäisi antaa vastaajalle mahdollisuus arvioida oman toiminnan rajoittuneisuutta suhteessa toisten ihmisten normaaliin toimintaan, ei siis omaan normaaliin toimintaan. Esimerkiksi pysyvästi liikuntavammaisen ei pitäisi verrata tilannettaan johonkin aikaisempaan yhtä rajoittuneeseen tilaan (jolloin viimeiset 6 kuukautta eivät välttämättä poikkea mitenkään omasta tavanomaisesta toiminnasta), vaan muihin ihmisiin.

Terveiden elinvuosien laskennassa katsotaan terveyden osoittimeksi ainoastaan "ei lainkaan rajoittunutta" -vastaukset. Kuviossa 2 esitetään toimintarajoitteiden puutetta eli toimintakykyisyyttä kuvaavat tuloryhmittäiset jakaumat eri maissa. Kaikissa maissa voidaan havaita selkeät tuloryhmittäiset erot siten, että suurituloisimmassa tuloviidenneksessä (Islantia lukuun ottamatta) on eniten toimintakykyisyyttä ja pienituloisimmassa tai toiseksi pienituloisimmassa vähiten. Suomen suurituloisin viidennes sijoittuu Euroopan mitassa heikompaan päähän kolmanneksi. Mikäli maat järjestetään pienituloisuuden perusteella, sijoitus olisi neljänneksi heikoin.

Kun tarkastelun kohteeksi vaihdetaan toiminnan rajoittuneisuus eli toimintakyvyn puute, tulokset ovat kuvion 2 peilikuvia, mutta havainnollisempia. Suomessa pienituloisimpaan tuloviidennekseen kuuluvat raportoivat neljä kertaa useammin vakavia toiminnan rajoituksia kuin suurituloisimmat. Vastaava ero on Euroopan unionin maissa keskimäärin kolminkertainen, mutta esimerkiksi Baltian maissa jopa kuusinkertainen.

On vaikea tutkimatta sanoa, pienentäisikö ikävakiointi tuloryhmien välisiä eroja, sillä ainakin Suomessa pienituloisimpaan tuloviidennekseen kuuluu selvästi enemmän iäkkäitä, mutta myös lapsia ja nuoria. Suurituloisimmassa viidenneksessä puolestaan on keski-ikäisten, 25–64-vuotiaiden, yliedustus.

Kuvio 2. "Ei lainkaan terveyshaitoista johtuvia toiminnan rajoituksia" tuloviidenneksittäin Euroopan maissa vuonna 2009. Prosenttia.
Maat järjestetty suurituloisimman viidenneksen perusteella nousevaan järjestykseen. Katkaistu asteikko.

Lähde: EU-SILC. Eurostat database "public health/health status/indicators from surveys".

Sivun alkuun

Tuloryhmien välillä suuria koetun terveydentilan eroja

Suomessa pienituloisimmassa tuloviidenneksessä elinajanodote on 12 vuotta lyhyempi kuin hyvätuloisimmassa tuloviidenneksessä. Tämä ero näkyy muissakin terveysindikaattoreissa: Euroopan maissa pienituloiset pitävät yleistä terveydentilaansa huonona tai erittäin huonona keskimäärin kolme kertaa useammin kuin hyvätuloiset, Suomessa neljä kertaa useammin. Vielä suurempia tuloryhmien välisiä eroja on Itä-Euroopan ja Baltian maissa (kuvio 3).

Suomessa tuloryhmittäiset erot elinajanodotteessa, pitkäaikaisten terveyshaittojen esiintyvyydessä ja terveytensä huonoksi arvioivien osuudessa viittaavat johdonmukaisesti samaan suuntaan. Näyttää siltä, että hyvätuloinen väestö voi nauttia pitkästä elämästä muita terveempänä. Tuloeroihin liittyy terveydellistä eriarvoisuutta myös 30:ssa Euroopan maassa tehtyjen haastattelututkimusten perusteella.

Kuvio 3. Terveyttään huonona tai erittäin huonona pitävien osuus suuri- ja pienituloisimmissa tuloviidenneksissä Euroopan maissa vuonna 2009. 16 vuotta täyttäneet. Prosenttia.
Maat järjestetty suurituloisimman viidenneksen mukaisesti nousevaan järjestykseen.

Lähde: EU-SILC. Eurostat database "public health/health status/indicators from surveys".

Sivun alkuun

Terveiden elinvuosien laskemiseksi tarvitaan paljon perustietoja

Haastattelututkimuksiin liittyy niin paljon epävarmuutta, että tarkemmat analyysit ovat tarpeen: sen lisäksi, että miksi-kysymykseen halutaan vastausta, olisi selvitettävä kausaliteetin suuntaa, terveydellistä valikoitumista sekä tiedonkeruun vertailukelpoisuutta.

Elinajanodotteen tuloryhmittäinen vaihtelu olisi kiistattomin indikaattori. Pelkän elinajan, saatikka terveiden elinvuosien odotteen, laskemiseen tuloryhmittäin ei kaikissa maissa ole mahdollisuutta. Nykyisin laskenta onnistuu vain sellaisissa rekisterimaissa, joissa voidaan rakentaa eloonjäämistaulukot tuloryhmittäin. Tämä taas edellyttää koko väestön tulotietojen ja kuolleisuustietojen yhdistämismahdollisuutta.

Sivun alkuun

Haastattelukysymysten muotoilu vaikuttaa jakaumiin

Vastaajat arvioivat terveyttään viisiluokkaisella asteikolla erittäin hyvästä erittäin huonoon. Mittaaminen on kytkeytynyt puhetapoihin ja sanoille annettuihin merkityksiin: yhdelle erittäin hyvän ja hyvän välillä on suuri ero, toiselle ero ei merkitse paljoakaan. Jossakin kulttuurissa vaihtelua voi olla keskimäärin enemmän kuin jossakin toisessa. Tästä emme tiedä paljoakaan.

Jotain voidaan päätellä siitä, miten jakaumat muuttuivat Suomessa, kun vastausskaala vaihtui (kuvio 4). Vuosina 2004–2006 Suomessa vastausvaihtoehdot olivat "Hyvä / melko hyvä / keskinkertainen / melko huono / huono". Vuonna 2007 skaala harmonisoitiin muissa maissa omaksuttuun "Erittäin hyvä / hyvä / keskinkertainen / huono / erittäin huono".

Kuvio 4. Vastausvaihtoehtoskaalan vaihdon vaikutus arvioon yleisestä terveydentilasta Suomessa 2004–2009. Prosenttia 16 vuotta täyttäneistä.
Positiivisin vaihtoehto vuosina 2004–2006 oli "hyvä", vuosina 2007–2009 "erittäin hyvä" (vasemman puoleinen kuvio). Keskinkertaista huonompaa terveyttä kuvattiin vuosina 2004–2006 vaihtoehdoilla "melko huono / huono" ja vuosina 2007–2009 vaihtoehdoilla "huono / erittäin huono" (oikean puoleinen kuvio). Kuviossa ei esitetä vastausvaihtoehtoa "melko hyvä" vuosina 2004–2006 ja "hyvä" vuosina 2007–2009.

Lähde: EU-SILC. Eurostat database "public health/health status/indicators from surveys".

Vastausskaalan muutoksen vaikutus oli dramaattinen ja osoittaa ainakin sen, että ihmiset kuuntelevat tarkkaan, mitä heiltä kysytään. Vastaajilla on selvästi erilaiset käsitykset erittäin hyvän, hyvän ja melko hyvän välisistä eroista. Mielenkiintoista on myös se, että huonon terveyden osalta kysymyksen muotoilulla näyttäisi olevan vähemmän vaikutusta.

Keskeinen opetus skaalan vaihtamisesta on, että terveyteen liittyvät jakaumat ovat sangen herkkiä haastattelukysymysten sanamuotoiluille. Miten siis kielierot mahtavatkaan viedä erilaisten maiden vertailuja harhaan? Vertailevassa tutkimuksessa olisi ensiarvoisen tärkeää kiinnittää suurta huomiota käännöksiin. Eurooppalaisen tulo- ja elinolotutkimuksen toteuttajamaissa ei aina löydy resursseja noudattaa tarvittavaa huolellisuutta.

Eurooppalainen tulo- ja elinolotutkimus kerätään 27:ssa EU:n jäsenmaassa sekä Islannissa, Norjassa ja Sveitsissä. Tutkimus on laajenemassa Turkkiin, Kroatiaan sekä muihin entisen Jugoslavian maihin ja Albaniaan. On siis ensiarvoisen tärkeää, että tutkimus tehdään vertailukelpoisesti kaikkialla. Jos tässä onnistutaan, pääsemme vertailemaan terveyseroja Euroopan kaikilla kolkilla.

Vertailukelpoisuuteen vaikuttavat paitsi kysymysten muotoilu ja esittämiskonteksti, myös tiedonkeruumenetelmät, otanta ja vastausprosentti sekä kulttuuriset erot terveyden käsittämisessä ja siitä puhumisessa. Tiedämme aika vähän tästä puolesta: esimerkiksi Suomessa ja muissa paljon rekisteritietoja käyttävissä maissa haastatteluosuus tehdään puhelimitse, muualla tehdään käyntihaastatteluja – tiedetään, että käyntihaastattelussa vuorovaikutustilanne on avoimempi kuin puhelimessa.

Kielierojen ohella menetelmäerojen huomioon ottaminen johtopäätösten teossa on vaikeaa. Ei ole käytettävissä mitään harhakerrointa! On vain epävarmuutta siitä, miten tarkasti tietoja voidaan vertailla. Tietty suurpiirteisyys tilastojen tulkinnassa lienee tässäkin tapauksessa viisauden alku. Mitä useampia indikaattoreita, vaikka epätarkkojakin, on käytettävissä, sitä viisaammiksi meillä on mahdollisuus tulla.

Lähteet:

Eurostatin tietokantatiedot 2011. Saatavissa: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/health/public_health/data_public_health/database. [Viittauspäivä 17.5.2011.]
Rotko, T. – Aho, T. – Mustonen, N. – Linnanmäki, E. 2011. Kapeneeko kuilu? Tilannekatsaus terveyserojen kaventamiseen Suomessa 2007–2011. Raportti 8/2011. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki.
Terveyden eriarvoisuus Suomessa (2007). Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980–2005. Toim. Hannele Palosuo – Seppo Koskinen – Eero Lahelma – Ritva Prättälä – Tuija Martelin – Aini Ostamo – Ilmo Keskimäki – Marita Sihto – Kirsi Talala – Elina Hyvönen – Eila Linnanmäki. Julkaisuja 2007:23. Sosiaali– ja terveysministeriö, Helsinki.

Hyvinvointikatsauksen artikkeleita ja muita kirjoituksia saa siteerata lähde mainiten. Kokonaisen kirjoituksen lainaamiseen tulee saada kirjoittajan lupa. Kirjoittajat kirjoittavat omissa eivätkä Tilastokeskuksen nimissä.

Päivitetty 30.5.2011